BAB I
LANDASAN TEORI
A. BRONKITIS.
1. Pengertian
Bronkitis adalah suatu penyakit yang ditanda oleh inflamasi bronkus. Secara klinis pada ahli mengartikan bronkitis sebagai suatu penyakit atau gangguan respiratorik dengan batuk merupakan gejala yang utama dan dominan. Ini berarti bahwa bronkitis bukan penyakit yang berdiri sendiri melainkan bagian dari penyakit lain tetapi bronkitis ikut memegang peran.( Ngastiyah, 1997 ).
Bronkitis berarti infeksi bronkus. Bronkitis dapat dikatakan penyakit tersendiri, tetapi biasanya merupakan lanjutan dari infeksi saluran peranpasan atas atau bersamaan dengan penyakit saluran pernapasan atas lain seperti Sinobronkitis,
Laringotrakeobronkitis, Bronkitis pada asma dan sebagainya (Santoso, 1994).
2. Anatomi fisiologi
a. Saluran pernafasan atas
1) Rongga hidung
Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung. Lendir disekresi secara terus menerus oleh sel – sel goblet yang melapisi permukaan mukosa hidung dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia. Hidung berfungsi sebagai penyaring kotoran, melembabkan serta menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru – paru.
2) Faring
Faring adalah struktur yang menghubungkan hidung dengan rongga mulut ke laring. Faring dibagi menjadi tiga region ; nasofaring, orofaring, dan laringofaring. Fungsi utamanya adalah untuk menyediakan saluran pada traktus respiratoriun dan digestif.
3) Laring
Laring adalah struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan trakhea. Fungsi utamanya adalah untuk memungkinkan terjadinya lokalisasi. Laring juga melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batuk.
b. Saluran pernafasan bagian bawah.
1) Trakhea
Disokong oleh cincin tulang rawan yang berbentuk seperti sepatu kuda yang panjangnya kurang lebih 5 inci, tempat dimana trakea bercabang menjadi bronkus utama kiri dan kanan dikenal sebagai karina. Karina memiliki banyak saraf dan dapat menyebabkan bronkospasme dan batuk yang kuat jika dirangsang.
2) Bronkus
Broncus terdiri atas 2 bagian yaitu broncus kanan dan kiri. Broncus kanan lebih pendek dan lebar, merupakan kelanjutan dari trakhea yang arahnya hampir vertikal. Bronchus kiri lebih panjang dan lebih sempit, merupakan kelanjutan dari trakhea dengan sudut yang lebih tajam. Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang menjadi bronchus lobaris kemudian bronchus segmentaliis. Bronkus dan bronkiolus dilapisi oleh sel – sel yang permukaannya dilapisi oleh rambut pendek yang disebut silia, yang berfungsi untuk mengeluarkan lendir dan benda asing menjauhi paru menuju laring.
3) Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia. Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus respiratori yang menjadi saluran transisional antara jalan udara konduksi dan jalan udara pertukaran gas.
4) Alveoli
Paru terbentuk oleh sekitar 300 juta alveoli. Terdapat tiga jenis sel – sel alveolar, sel alveolar tipe I adalah sel epitel yang membentuk dinding alveolar. Sel alveolar tipe II sel – sel yang aktif secara metabolik, mensekresi surfactan, suatu fosfolipid yang melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak kolaps. Sel alveolar tipe III adalah makrofag yang merupakan sel – sel fagositosis yang besar yang memakan benda asing dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan penting.
c. Fisiologi sistem pernafasan
Pernafasan mencakup 2 proses, yaitu :
1) Pernafasan luar yaitu proses penyerapan oksigen dan pengeluaran carbondioksida secara keseluruhan.
2) Pernafasan dalam yaitu proses pertukaran gas antara sel jaringan dengan cairan sekitarnya (penggunaan oksigen dalam sel).
d. Proses fisiologi pernafasan dalam menjalankan fungsinya mencakup 3 proses
yaitu :
1) Ventilasi yaitu proses keluar masuknya udara dari atmosfir ke alveoli paru.
2) Difusi yaitu proses perpindahan/pertukaran gas dari alveoli ke dalam kapiler paru.
3) Transpor yaitu proses perpindahan oksigen dari paru-paru ke seluruh jaringan tubuh
3. Klasifkasi
a. Bronkitis Akut
Bronkitis akut pada bayi dan anak biasanya juga bersama dengan trakeitis, merupakan penyakit saluran napas akut (ISNA) yang sering dijumpai.
b. Bronkitis Kronik dan atau Batuk Berulang
Bronkitis Kronik dan atau batuk berulang adalah keadaan klinis yang disebabkan oleh berbagai sebab dengan gejala batuk yang berlangsung sekurang-kurangnya selama 2 minggu berturut-turut dan atau berulang paling sedikit 3 kali dalam 3 bulan dengan atau tanpa disertai gejala respiratorik dan non respiratorik lainnya.
4. Etiologi
Penyebab utama penyakit bronkitis akut adalah virus. Sebagai contoh Rhinovirus Sincytial Virus (RSV), Influenza Virus, Para-influenza Virus, Adenovirus dan Coxsakie Virus. Di lingkungan sosio-ekonomi yang baik jarang terdapat infeksi sekunder oleh bakteri. Alergi, cuaca, polusi udara dan infeksi saluran napas atas dapat memudahkan terjadinya bronkitis akut.
Sedangkan pada Bronkitis Kronik dan Batuk Berulang adalah sebagai berikut:
a. Spesifik
1) Asma
2) Infeksi kronik saluran napas bagian atas (misalnya sinobronkitis).
3) Infeksi, misalnya bertambahnya kontak dengan virus, infeksi mycoplasma, hlamydia, pertusis, tuberkulosis, fungi/jamur.
4) Penyakit paru yang telah ada misalnya bronkietaksis.
5) Sindrom aspirasi.
6) Penekanan pada saluran napas.
7) Benda asing.
8) Kelainan jantung bawaan.
9) Kelainan sillia primer.
10) Defisiensi imunologis.
11) Kekurangan anfa-1-antitripsin.
12) Fibrosis kistik.
13) Psikis.
b. Non-spesifik
1) Asap rokok.
2) Polusi udara.
5. Patofisiologi
Asap mengiritasi jalan nafas mengakibatkan hipersekresi lendir dan inflamasi. Karena iritasi yang konstan ini, kelenjar-kelenjar yang mensekresi lendir dan sel-sel goblet meningkat jumlahnya, fungsi silia menurun dan lebih banyak lendir yang dihasilkan. Sebagai akibat bronkiolus dapat menjadi menyempit dan tersumbat. Alveoli yang berdekatan dengan bronkiolus dapat menjadi rusak dan membentuk fibrosis, mengakibatkan perubahan fungsi makrofag alveolar yang berperan penting dalam menghancurkan partikel asing termasuk bakteri. Pasien kemudian menjadi lebih rentan terhadap infeksi pernapasan. Penyempitan bronkial lebih lanjut terjadi sebagai akibat perubahan fibrotik yang terjadi dalam jalan napas. Pada waktunya mungkin terjadi perubahan paru yang ireversibel, kemungkinan mengakibatkan emfisema dan bronkiektasis.
6. Tanda dan Gejala
Menurut Santoso dan Makmuri (1994), tanda dan gejala yang ada yaitu :
a. Biasanya tidak demam, walaupun ada tetapi renda
b. Keadaan umum baik, tidak tampak sakit, tidak sesak.
c. Mungkin disertai nasofaringitis atau konjungtivitis
d. Pada paru didapatkan suara napas yang kasar
Menurut Ngastiyah (1997), yang perlu diperhatikan adalah akibat batuk yang lama, yaitu:
a. Batuk siang dan malam terutama pada dini hari yang menyebabkan klien murang istirahat
b. Daya tahan tubuh klien yang menurun
c. Anoreksia sehingga berat badan klien sukar naik
d. Kesenangan anak untuk bermain terganggu
e. Konsentrasi belajar anak menurun
7. Pemeriksaan diagnostic
a. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan foto thoraks posterio-anterior dilakukan untuk menilai derajat progresivitas penyakit yang berpengaruh menjadi penyakit paru obstruktif menahun.
b. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya perubahan pada peningkatan eosinofil (berdasarkan pada hasil hitung jenis darah). Sputum diperiksa secara makroskopis untuk diagnosis banding dengan tuberkulosis paru. Pemeriksaan kadar gas dalam arteri untuk menentukan pH darah, tekanan CO2 (Pa CO2), tekanan oksigen (Pa O2) dan prosentase saturasi oksihemoglobin (SaO2).
8. Penatalaksanaan
a. Perbaikan keadaan umum, istirahat dan jangan merokok.
b. Bila ada alergi berikan antihistamin
c. Bila ada bronkospasme berikan bronkodilator.
d. Bila batuk produktif berikan ekspektoran untuk mempermudah pengeluaran riak.
e. Berikan terapi simtomatik bila perlu.
f. Obat analgetik diberikan untuk mengurangi rasa nyeri, sakit punggung dan otot.
g. Terapi istirahat di tempat tidur diberikan sejak panas badan meninggi.
h. Cairan diberikan untuk membantu menurunkan panas dan mencegah dehidrasi.
i. Berikan diet lunak atau cair.
9. Komplikasi
a. Bronkitis Akut yang tidak ditangani cenderung menjadi Bronkitis Kronik.
b. Pada anak yang sehat jarang terjadi komplikasi, tetapi pada anak dengan gizi kurang dapat terjadi Othithis Media, Sinusitis dan Pneumonia.
c. Bronkitis Kronik menyebabkan mudah terserang infeksi.
d. Bila sekret tetap tinggal, dapat menyebabkan atelektasis atau Bronkietaksis.
10. Pencegahan
a. Tidak tidur di kamar yang berAC atau gunakan baju dingin, bila ada gunakan baju yang tertutup lehernya.
b. Hindari makanan yang merangsang.
c. Jangan memandikan anak terlalu pagi atau terlalu sore, dan mandikan anak dengan air hangat.
d. Jaga kebersihan makanan dan biasakan cuci tangan sebelum makan.
e. Menciptakan lingkungan udara yang bebas polusi.
B. Asuhan keperawatan
1. Pengkajian
a. Anamnesis
Keluhan utama pada klien dengan bronkhitis meliputi batuk kering dan produktif dengan sputum purulen, deman dengan suhu tubuh dapat mencapai >40oC dan sesak nafas.
1) Riwayat Penyakit Saat ini
Riwayat penyakit saat ini pada klien dengan bronkhitis bervariasi tingkat keparahan dan lamanya. Bermula dari gejala batuk-batuk saja, hingga penyakit akut dengan manifestasi klinis yang berat. Sebagai tanda-tanda terjadinya toksemia, klien dengan bronkhitis sering mengeluh malaise, demam, badan terasa lemah, banyak keringat, takikardia, dan takipnea. Sebagai tanda terjadinya iritasi, keluhan yang didapatkan terdiri atas batuk, ekspektorasi/peningkatan produksi sekret dan rasa sakit di bawah sternum. Penting ditanyakan oleh perawat mengenai obat-obat yang telah atau biasa diminum oleh klien untuk mengurangi keluhannya dan mengkaji kembali apakah obat-obat tersebut masih relevan untuk dipakai kembali.
2) Riwayat penyakit dahulu
Pada pengkajian riwayat kesehatan dahulu sering kali klien mengeluh pernah mengalami infeksi saluran pernafasan bagian atas dan adanya riwayat alergi pada pernafasan atas.
3) Pengkajian Psiko-sosio-spiritual
Pada pengkajian psikologis klien dengan bronkitis didapatkan klien sering mengalami kecemasan sesuai dengan keluhan yang dialaminya dimana adanya keluhan batuk, sesak nafas dan demam merupakan stresor penting yang menyebabkan klien cemas. Perawat perlu memberikan dukungan moral dan memfasilitasi pemenuhan informasi dengan tim medis untuk pemenuhan informasi mengenai prognosis penyakit dari klien.
4) Kaji pengetahuan klien dan keluarga tentang pengobatan yang diberikan (nama, cara kerja, frekuensi, efek samping dan tanda-tanda terjadinya kelebihan dosis). Pengobatan nonfarmakologi (nonmedicinal interventions) seperti olahraga secara teratur serta mencegah kontak dengan alergen atau iritan (jika diketahui penyebab alergi), sistem pendukung (support system), kemauan dan tingkat pengetahuan keluarga.
b. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum dan tanda-tanda vital
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada klien dengan bronkhitis biasanya didapatkan adanya peningkatan suhu tubuh lebih dari 40oC, frekuensi nafas meningkat dari frekuensi normal, nadi biasanya meningkat seirama dengan peningkatan suhu tubuh dan frekuensi pernafasan, serta biasanya tidak ada masalah dengan tekanan darah.
2) B1 (Breathing)
Inspeksi :
Klien biasanya mengalami peningkatan usaha dan frekuensi pernafasan, biasanya menggunakan otot bantu pernafasan. Pada kasus bronkhitis kronis, sering didapatkan bentuk dada barrel/ tong. Gerakan pernafasan masih simetris. Hasil pengkajian lainnya menunjukkan klien juga mengalami batuk produktif dengan sputum purulen berwarna kuning kehijauan sampai hitam kecoklatan karena bercampur darah.
Palpasi : Taktil fremitus biasanya normal.
Perkusi : Hasil pengkajian perkusi menunjukkan adanya bunyi resonan
pada seluruh lapang paru.
3) B2 (Blood)
Sering didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum. Denyut nadi takikardi. Tekanan darah biasanya normal. Bunyi jantung tambahan biasanya tidak didapatkan. Batas jantung tidak mengalami pergeseran.
4) B3 (Brain)
Tingkat kesadaran klien biasanya compos mentis apabila tidak ada komplikasi penyakit yang serius.
5) B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine berhubungan erat dengan intake cairan. Oleh karena itu, perawat perlu memonitor adanya oliguria yang merupakan salah satu tanda awal dari syok.
6) B5 (Bowel)
Klien biasanya sering mengalami mual dan muntah, penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan.
7) B6 (Bone)
Kelemahan dan kelelahan fisik, secara umum sering menyebabkan klien memerlukan bantuian orang lain untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari.
2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
a. Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan proses peradangan, sekresi mukus yang kental, kelemahan, upaya batuk buruk.
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan sekresi mukus yang kental, kelemahan, upaya batuk buruk dan edema trakheal/ faringeal.
c. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme sekunder dari bakteremia/ viremia.
d. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan sekunder terhadap demam.
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan kelemahan fisik umum.
f. Cemas berhubungan dengan kondisi sakit, prognosis penyakit yang berat.
g. Kurangnya pemenuhan informasi yang berhubungan dengan ketidakjelasan sumber informasi.
3. Intervensi keperawatan
a. Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan proses peradangan, sekresi mukus yang kental, kelemahan, upaya batuk buruk.
1) Auskultasi bunyi napas. Catat adanya bunyi napas misalnya mengi, krekels, ronki.
R : beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat dimanifestasikan dengan bunyi nafas tambahan.
2) Kaji/ pantau frekuensi pernafasan.Catat rasio inspirasi/ ekspirasi.
R : takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada pasien cemas dan adanya proses infeksi akut.
3) Catat adanya/ derajat dispnea, misal keluhan “lapar udara”, gelisah, ansietas, distres pernafasan dan penggunaan otot bantu pernafasan.
R : disfungsi pernafasan adalah variable yang tergantung pada tahap proses kronis selain proses akut yang menimbulkan perawatan di ruimah sakit.
4) Kaji pasien untuk posisi yang nyaman misal peninggian kepala tempat tidur, duduk pada sandaran tempat tidur.
R : peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi.
5) Pertahankan polusi lingkungan minimum, misal debu, asap, dan bulu bantal yang berhubungan dengan kondisi individu.
R : pencetus tipe reaksi alergi pernafasan yang dapat meningkatkan episode akut.
6) Dorong/ bantu latihan napas dalam.
R : memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea danmenurunkan jebakan udara.
7) Observasi karakteristik batuk misal menetap, batuk pendek, atau basah. Bantu tindakan untuk memperbaiki keefektifan upaya batuk.
R : batuk paling efektif pada posisi duduk tinggi atau kepala di bawah setelah perkusi dada.
8) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat :
Bronkodilator (misal epinefrin, albutenol, terbutalin)
R : merilekskan otot halus dan menurunkan kongesti lokal, menurunkan spasme jalan nafas, mengi, dan produksi mukosa.
9) Analgesik, penekan batuk/ antitusif (misal dextrometorfan)
R : batuk menetap yang melelahkan perlu ditekan untuk menghemat energi dan memungkinkan pasien istirahat.
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan sekresi mukus yang kental, kelemahan, upaya batuk buruk dan edema trakheal/ faringeal.
1) Auskultasi bunyi napas. Catat adanya bunyi napas misalnya mengi, krekels, ronki.
R : beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat dimanifestasikan dengan bunyi nafas tambahan.
2) Kaji/ pantau frekuensi pernafasan.Catat rasio inspirasi/ ekspirasi.
R : takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada pasien cemas dan adanya proses infeksi akut.
3) Catat adanya/ derajat dispnea, misal keluhan “lapar udara”, gelisah, ansietas, distres pernafasan dan penggunaan otot bantu pernafasan.
R : disfungsi pernafasan adalah variable yang tergantung pada tahap proses kronis selain proses akut yang menimbulkan perawatan di ruimah sakit.
4) Kaji pasien untuk posisi yang nyaman misal peninggian kepala tempat tidur, duduk pada sandaran tempat tidur.
R : peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi.
5) Pertahankan polusi lingkungan minimum, misal debu, asap, dan bulu bantal yang berhubungan dengan kondisi individu.
R : pencetus tipe reaksi alergi pernafasan yang dapat meningkatkan episode akut.
6) Dorong/ bantu latihan napas dalam.
R : memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea danmenurunkan jebakan udara.
7) Observasi karakteristik batuk misal menetap, batuk pendek, atau basah. Bantu tindakan untuk memperbaiki keefektifan upaya batuk.
R : batuk paling efektif pada posisi duduk tinggi atau kepala di bawah setelah perkusi dada.
8) Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung. Memberikan air hangat. Anjurkan masukan cairan antara, sebagai pengganti makan.
R : Hidrasi membantu menurunkan kekentalan sekret, mempermudah pengeluaran.
9) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat :
Bronkodilator (misal epinefrin, albutenol, terbutalin)
R : merilekskan otot halus dan menurunkan kongesti lokal, menurunkan
10) spasme jalan nafas, mengi, dan produksi mukosa. Analgesik, penekan batuk/ antitusif (misal dextrometorfan)
R : batuk menetap yang melelahkan perlu ditekan untuk menghemat energi dan memungkinkan pasien istirahat.
11) Kolaborasi dalam pengobatan pernafasan misal IPPB, fisioterapi.
R : drainase postural dan perkusi penting untuk membuang banyaknya sekresi/kental dan memperbaiki ventilasi segmen dasar paru.
12) Awasi/ buat grafik seri GDA, nadi oksimetri, foto dada.
R : membuat dasar untuk pengawasan kemajuan/ kemunduran proses penyakit dan komplikasi.
c. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme sekunder dari bakteremia/ viremia.
1) Monitor status suhu tubuh, perhatikan bila klien menggigil atau terjadi diaporesis secara periodik.
R : mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari sasaran yang diharapkan.
2) Berikan kompres dingin di area kepala dan lipat ketiak.
R : terjadi penyaluran suhu dari dingin ke panas sehingga dapat membantu penurunan panas.
3) Hitung dan ukur balance cairan selama 24 jam.
R : mengidentifikasi apabila terjadi dehidrasi berkaitan dengan hipertermi.
4) Berikan asupan cairan 2000ml/hr jika tidak ada kontraindikasi.
R : mencegah terjadinya dehidrasi dan membantu menurunkan suhu tubuh.
5) Anjurkan menggunakan pakaian yang mudah menyerap keringat.
R : keringat akan terserap oleh kain sehingga pasien merasa nyaman.
6) Jelaskan tanda awal hipertermi : kulit memerah, sakit kepala, keletihan, dan kehilangan nafsu makan.
R : Informasi yang adekuat kepada pasien akan membuat pasien mengerti dan mengatasi agar tidak terjadi komplikasi lebih lanjut.
7) Kolaborasi dengan dokter dalam hal :
Obat penurun panas
R : berguna untuk menurunkan panas.
d. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan sekunder terhadap demam.
1) Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini. Catat derajat kesulitan makan. Evaluasi berat badan dan ukuran tubuh.
R : Pasien distres pernafasan akut sering anoreksia karena dispnea, produksi sputum dan obat.
2) Auskultasi bunyi usus.
R : penurunan bising usus menunjukkan penurunan motilitas gaster dan konstipasi.
3) Berikan perawatan oral sering, buamg sekret, berikan wadah khusus untuk sekali pakai dan tisue.
R : Rasa tak enak, bau dan penampilan adalah pencegah utama terhadap nafsu makan dan dapat membuat mual dan muntah dengan peningkatan kesulitan nafas.
4) Dorong periode istirahat selama 1 jam sebelum dan sesudah makan. Berikan makan porsi kecil tapi sering.
R : membantu menurunkan kelemahan selama waktu makan dan memberikan kesempatan untuk meningkatkan masukan kalori total.
5) Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbonat.
R : dapat menghasilkan distensi abdomen yang menggangu napas abdomen dan gerakan diafragma dan dapat meningkatkan dispnea.
6) Hindari makanan yang sangat panas atau sangat dingin.
R : suhu ekstrem dapat mencetuskan/ meningkatkan spasme batuk.
7) Timbang berat badan sesuai indikasi.
R berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, menyusun tujuan berat badan, dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.
8) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan makanan yang mudah dicerna.
R : meminimalkan pasien dalam penggunaan energi.
9) Kaji pemeriksaan laboratorium misal albumin serum, transferin, profil asam amino, besi, pemeriksaan keseimbangan nitrogen, glukosa, pemeriksaan fungsi hati, elektrolit. Berikan vitamin/mineral/elektrolit sesuai indikasi.
R : mengevaluasi/ mengatasi kekurangan dan mengawasi keefektifan terapi nutrisi.
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Pengkajian
tanggal :20 juni 2011 jam : 08 : 00 oleh : Dedik kurniawan
1. Identitas
a. Pasien
Nama (initial) : Tn. S
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Yogyakarta
Status : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pensiun Polisi
Tgl. masuk RS : 30 Mei 2011
No. RM : 01964XXX
Ruang : Ruang VI
Diagnosis kerja/medis : Infark Cerebri dengan Bronkhitis dan Ulkus Dekubitus
b. Keluarga / Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 60 tahun
Hubungan : Istri
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Yogyakarta
2. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Kesehatan Pasien :
1) Keluhan utama saat dikaji : tidak terkaji karena pasien somnolent.
2) Keluhan tambahan saat dikaji : tidak terkaji karena pasien somnolent.
3) Alasan utama masuk Rumah Sakit : Tn.S mulai demam pada hari Sabtu (tanggal 28 Mei 2011) dan pada minggu malam (tanggal 29 Mei 2011) Tn.S diare cair sebanyak 2 kali.
4) Riwayat penyakit sekarang :
Tn.S pada hari Sabtu tanggal 28 Mei 2011 mulai demam, dan pada hari minggu malamnya tanggal 29 Mei 2011 Tn.S mengalami diare sebanyak 2 kali. Karena khawatir kemudian istrinya, Ny.S membawa Tn.S ke Rumah Sakit Bethesda. Sesampainya di UGD dilakukan pengkajian dan didapati :
Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Suhu : 380C
Nadi : 60 x/menit
Napas : 16 x/menit
Kesadaran pasien apatis dan terdapat banyak luka dekubitus di daerah punggung, pantat dan tungkai kaki.
6) Riwayat penyakit yang lalu :
a) Nama penyakit/waktu :Diabetes Melitus
b) Upaya pengobatan :Dengan obat dari Dokter
c) Hasil :pengobatan tidak maksimal, karena penyakit bertambah parah.
7) Alergi : Tn.S tidak ada alergi.
b. Kesehatan Keluarga :
Genogram :
Keterangan :
: laki-laki : pasien : Meninggal dunia
: perempuan : menderita kanker paru-paru
: menderita DM : menderita DM+Gagal Ginjal = meninggal
: tinggal serumah
3. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Nutrisi-Metabolik
1) Sebelum sakit :
Frekuensi makan : 3 x sehari
Jenis makanan/diet : nasi, sayur dan lauk pauk
Porsi yang dihabiskan : 15-20 sendok makan
Makanan yang disukai : makanan atau minuman yang manis (teh manis)
Makanan yang tidak disukai : tidak ada
Makanan pantang : tidak ada
Makanan tambahan/vitamin : tidak ada
Kebiasaan makan : di rumah
Nafsu makan : R baik, £ sedang, £ kurang.
Alasan : tidak ada keluhan dengan makannya.
Banyaknya minum : ( 800 cc/24 jam)
Jenis minuman : air putih dan teh manis
Minuman yang tidak disukai : tidak ada
Minuman pantang : tidak ada
Perubahan BB 6 bulan terakhir : berkurang : 8 kg.
2) Selama sakit
Jenis makanan : makanan cair
Frekuensi makan : 6 kali
Porsi makan yang dihabiskan : 250 cc
Banyaknya minum dalam sehari : 1200 cc
Jenis minuman : air putih
Keluhan : tidak terkaji karena pasien somnolent
Alat bantu untuk memasukan zat makanan (sonde, infus, dll) : sonde
Terdapat gangguan menelan sehingga dipasang NGT.
b. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
a) Buang air besar (BAB)
- Frekuensi : 1 x sehari
- Waktu : pagi hari
- Warna : tidak terkaji
- Konsistensi : tidak terkaji
- Posisi waktu BAB duduk/jongkok : jongkok
- Penghantar untuk BAB, misal: membaca, merokok, dll : merokok
- Pemakaian obat, misal: obat pencahar, dll : tidak ada
- Keluhan lain : tidak ada keluhan
b) Buang air kecil (BAK)
- Frekuensi (dalam sehari) : tidak terkaji
- Jumlah (cc/24 jam) : tidak terkaji
- Warna : tidak terkaji
- Bau : tidak terkaji
- Keluhan : tidak ada
2) Selama sakit
a) Buang air besar (BAB)
- Frekuensi : 1 kali sehari
- Waktu : siang hari
- Warna : kuning
- Konsistensi : lembek
- Keluhan : tidak terkaji karena pasien somnolent
b) Buang air kecil (BAK)
- Frekuensi (dalam sehari) : 1 kali
- Jumlah (cc/24 jam) : 100 cc
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : tidak bau
- Keluhan : tidak terkaji karena pasien somnolent
Alat bantu buang air kecil, kateter, kondom, dll : kondom / plastik, digunakan sejak dirawat di RS.
c. Pola Aktifitas Istirahat-Tidur
1) Sebelum sakit
a) Keadaan aktifitas sehari-hari
(1) Kebiasaan olahraga : (waktu, lama, teratur/tidak) : teratur
(2) Jenis olahraga : lari
(3) Lingkungan rumah/tempat kerja : lingkungan rumah maupun tempat kerja luas.
(4) Alat bantu untuk memenuhi aktifitas setiap hari: tidak ada
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi Ö
Berpakaian/berdandan Ö
Eliminasi Ö
Mobilisasi di tempat tidur Ö
Pindah Ö
Ambulasi Ö
Naik tangga Ö
Memasak Ö
Belanja Ö
Merapikan rumah Ö
(5) Apakaaktivitas sehari-hari dapat dilakukan sendiri, bantuan alat, orang lain, santergantung :
Ket. 0 = mandiri 3 = perlu bantuan orang lani dan alat
1 = dibantu sebagian 4 = tergantung total
2 = perlu bantuan orang lain
b) Kebutuhan tidur
(1) Jumlah tidur dalam sehari : 1 x
(2) Tidur malam : 8 jam
(3) Apakah tidur malam yang diutamakan atau tidur siang yang diutamakan : tidur malam
(4) Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
(5) Apakah klien selalu tidur dengan teman atau seorang diri : dengan istri.
(6) Perangkat/alat yang selalu digunakan untuk tidur : selimut dan bantal
(7) Keluhan dalam hal tidur : tidak ada
c) Kebutuhan istirahat
(1) Kapan : saat merasa lelah
(2) Berapa lama : 2-3 jam
(3) Kegiatan untuk mengisi waktu luang : bersantai di rumah
(4) Apakah menyediakan waktu untuk istirahat pada waktu siang hari : tidak
(5) Dalam suasana yang bagaimana klien dapat istirahat dan mengisi waktu luang : saat libur kerja
2) Selama sakit
a) Keadaan aktifitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum Ö
Mandi Ö
Toileting Ö
Berpakaian Ö
Mobilitas di TT Ö
Berpindah Ö
Ambulasi/ROM Ö
Ket. 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total
b) Kebutuhan Tidur
(1) Jumlah tidur dalam sehari : pasien dalam keadaan somnolent
(2) Penghantar untuk tidur : tidak ada
(3) Keluhan tidur : tidak terkaji karena pasien somnolent
(4) Apakah klien kesakitan atau sesak nafas, dll : pasien terlihat kesulitan saat bernapas.
c) Kebutuhan Istirahat
Pasien sangat banyak membutuhkan istirahat selama sakit.
d. Pola Kebersihan Diri (sebelum sakit)
1) Kebersihan kulit
a) Kapan kebiasaan mandi : pagi dan sore hari
b) Apakah mandi menggunakan sabun/kosmetik/krim : menggunakan sabun
c) Keluhan : tidak ada
2) Kebersihan rambut
a) Kebiasaan mencuci rambut menggunakan shampoo atau tidak : dengan shampo
b) Keluhan : tidak ada
3) Kebersihan telinga
a) Kapan merawat/membersihkan telinga : sekali sehari
b) Apakah menggunakan alat pendengar : tidak
c) Keluhan : tidak ada
4) Kebersihan mata
a) Kebiasaan membersihkan mata : tidak pernah
b) Keluhan : tidak ada
5) Kebersihan mulut
a) Berapa kali menggosok gigi tiap hari : 2 kali sehari
b) Apakah menggunakan pasta gigi : iya
c) Keluhan : tidak ada
6) Kebersihan kuku
a) Kapan memotong kuku : satu minggu sekali
b) Apakah anda biasa menggunakan cat kuku : tidak
c) Keluhan : tidak ada
e. Pola Pemeliharaan Kesehatan
1) Penggunaan tembakau
a) Ya/tidak : ya
b) Berhenti kapan : berhenti sejak bedrest
c) Macam: pipa atau cerutu : rokok
d) Frekuensi : £ < 1 pack/hari, R1-2 pack/hari, £ > 2 pack/hari.
2) NAPZA
Ya/tidak. Jika ya : tidak
3) Alkohol
Ya/tidak. Jika ya : tidak
4) Intelektual
a) Pengetahuan tentang penyakit yang diderita : keluarga mengetahui tentang penyakit yang diderita pasien.
b) Pengertian tentang perawatan, pencegahan penyakit yang diderita : keluarga tidak mengerti dengan perawatan penyakit pasien.
f. Pola Reproduksi-Seksualitas
1) Gangguan hubungan seksual : Ada/tidak. Jika Ada, karena: ada, karena penyakit yang menyebabkan pasien mengalami gangguan mobilitas fisik.
2) Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang memahami
g. Pola Kognitif-Persepsi/Sensori
1) Keadaan mental : afasia dan tidak ada respon
2) Berbicara : tidak mampu berbicara
3) Bahasa yang dikuasai : RIndonesia, RLain-lain: Jawa
4) Kemampuan membaca : tidak mampu membaca
5) Kemampuan berkomunikasi : tidak mampu berkomunikasi
6) Kemampuan memahami informasi : tidak mampu memahami informasi
7) Tingkat ansietas (dengan alasannya) : £ ringan, Rsedang, £ berat, £ panik
8) Ketrampilan berinteraksi : £ memadai, R kurang memadai
9) Pendengaran : baik
10) Penglihatan : Pasien sulit membuka mata
11) Vertigo : tidak ada
12) Tak nyaman/nyeri : tidak terkaji
h. Pola Konsep Diri : tidak terkaji karena pasien somnolent
i. Pola Koping
1) Pengambilan keputusan : £ sendiri, Rdibantu orang lain, siapa: istri
2) Hal-hal yang dilakukan jika mempunyai masalah:
a) £ Tidur
b) £ Makan
c) £ Minum obat
d) £ Cari pertolongan
e) £ Marah
f) R Diam
g) £ Lain-lain (sebutkan) : ...........
j. Pola Peran-Berhubungan
1) Status pekerjaan :
a) £ Bekerja
b) £ Tidak mampu bekerja jangka pendek
c) £ Tidak mampu bekerja jangka panjang
d) R Tidak bekerja
2) Apakah klien berkecimpung dalam kelompok masyarakat: Tidak pernah lagi setelah sakit.
3) Sistem pendukung :
a) Ada / Tidak ada. Jika ada, siapa : ada
(1) R Pasangan
(2) £ Tetangga/teman
(3) £ Keluarga dalam rumah yang sama
(4) £ Keluarga dalam rumah terpisah
(5) £ Lain-lain, sebutkan: ...........
b) Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit : istri selalu setia menunggu pasien selama di Rumah Sakit.
4) Kesulitan dalam keluarga : tidak ada gangguan atau kesulitan dalam hubungan dengan saudara ataupun keluarga.
5) Selama sakit
a) Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga : baik
b) Bagaimana hubungan dengan masyarakat : kurang
c) Bagaimana hubungan dengan pasien lain, anggota kesehatan lain : baik
k. Pola Nilai dan Keyakinan
1) Sebelum sakit
a) Agama : Islam
b) Larangan agama : tidak ada
c) Kegiatan keagamaan
Macam : sholat
Frekuensi : 5 waktu / kali sehari
2) Selama sakit
a) Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit : tidak terkaji karena pasien somnolent.
4. Pengkajian Fisik
a. Pengukuran TB : 170 cm.
b. Pengukuran BB : 45 kg.
c. Pengukuran Vital Sign :
1) Tekanan darah : 120/70 mmHg,
Diukur di : lengan kanan
Posisi pasien : semi fowler
2) Nadi : 60 x/mnt.
Reguler/irregular : reguler
Diukur di : nadi radialis kanan
3) Suhu : 370C
Diukur di : ketiak kiri
4) Respirasi : 16 x/mnt.
Reguler/irregular : irreguler
Karakter pernapasan : dalam
d. Tingkat Kesadaran (kuantitatif & kualitatif) : somnolent, GCS: 10
E : 3, V : 2, M : 5
e. Keadaan Umum:
Klien tampak sakit : £ ringan, £ sedang, R berat
Alasan : pasien nampak lemah dan dalam keadaan somnolent.
f. Pemeriksaan Fisik:
1) Kepala
a) Bentuk kepala, kulit kepala, luka, ketombe : bentuk kepala lonjong, kulit kepala kotor.
b) Pertumbuhan rambut: lebat, mudah rontok : pertumbuhan rambut jarang.
c) Kesan wajah (simetris/tidak, pembengkakan) : simetris, tidak ada pembengkakan
2) Mata
a) Kebersihan, gangguan pada mata: kemerahan, air mata, dll : kemerahan
b) Pemeriksaan celah mata, konjungtiva, dan sklera : pucat
c) Pemeriksaan pupil : isokor
d) Pemeriksaan visus dengan kartu snellen : tidak terkaji
e) Pemeriksaan tekanan bolamata (TIO) : tidak terkaji
f) Refleks terhadap cahaya : positif
3) Telinga
a) Fungsi pendengaran : tidak terkaji
b) Bentuknya : simetris antara bentuk telinga kanan maupun kiri.
c) Periksa lubang telinga dan membrana tympani : ada pantulan cahaya
d) Mastoid (nyeri, dll) : tidak terkaji
e) Apakah keluar cairan : tidak keluar cairan
f) Kebersihan : kotor
4) Hidung
a) Posisi septum : lurus/ simetris
b) Sekret hidung : ada sekret
c) Nyeri sinus, polip : tidak terkaji
d) Fungsi pembauan : tidak terkaji
e) Penggunaan aksesoris (tindik) : tidak ada penggunaan aksesoris
f) Terpasang oksigen di lubang hidung sebelah kiri
g) Terpasang NGT di lubang hidung sebelah kanan
5) Mulut dan tenggorokan
a) Kemampuan berbicara : tidak mampu berbicara
b) Keadaan bibir: Seilosis, Seilisis, gusi dan selaput lendir dan lain-lain
: tidak ada kelainan bentuk bibir.
c) Warna lidah : putih
d) Keadaan palatum : kotor
e) Gigi gerigi, letak gigi, kondisi gigi : gigi bagian depan atas sabagian sudah tidak ada.
f) Penggunaan aksesoris (tindik) : tidak menggunakan aksesoris
6) Leher
a) Bentuk, gerakan : simetris, gerakan terbatas
b) Pembesaran thiroid : tidak ada pembesaran tiroid
c) Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening
d) Kelainan lainnya : tidak ada
7) Dada
a) Inspeksi
(1) Perhatikan simetris atau tidak : simetris
(2) Kelainan bentuk dada : tidak ada kelainan bentuk dada
(3) Retraksi dada : tidak ada retraksi dada
(4) Ketinggalan gerak : tidak ada
(5) Karakter pernafasan : dalam
(6) Ukuran (konfigurasi) dada anterio-posterior : 2:1
(7) Ictus cordis : ictus cordis terlihat
b) Palpasi
(1) Simetris atau tidak pada waktu bernafas : simetris
(2) Adanya massa : tidak ada massa
(3) Pernafasan (kecepatan, kedalaman, jenis pernafasan) : pernafasan lambat dan dalam, kusmaul.
(4) Ictus cordis : ictus cordis teraba
c) Perkusi
(1) Suara pekak pada seluruh lapang paru
(2) Bunyi dullness berkurang pada jantung
d) Auskultasi
(1) Suara napas : egophoni
(2) Bunyi tambahan : ronkhi basah
8) Punggung
- Tidak ada kelainan bentuk punggung
9) Abdomen
a) Inspeksi
(1) Warna kulit : kuning langsat
(2) Bentuk/kontur : agak buncit
(3) Simetris atau tidak : simetris
(4) Ada luka di bagian kanan perutnya
b) Auskultasi
Suara bising usus : 25 x/menit
c) Perkusi
Suara timpani dan tidak ada ascites
d) Palpasi
(1) Tidak ada pembesaran hepar maupun lien
(2) Tidak ada distensi abdomen
10) Ekstremitas
Atas :
a) Terpasang infus di tangan kiri
b) Terdapat luka dekubitus di lengan atas bagian kanan
Bawah :
a) Terdapat ulkus di tungkai kaki kanan
11) Integumen
a) Ulkus dekubitus di punggung, pantat
b) Turgor kulit tidak elastis
12) Genetalia
Terpasang plastik atau tampungan urin.
5. Rencana Pulang
a. Di tempat tinggalnya, pasien tinggal dengan :
1) £ sendirian
2) R keluarga
3) £ lainnya (sebutkan) :.............
b. Keinginan tinggal setelah pulang :
1) R di rumah
2) £ tidak tahu
3) £ lainnya (sebutkan) : .............
c. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya
1) R Home care
2) £ Puskesmas
3) £ Rumah Sakit
4) £ lainnya (sebutkan) : ...............
d. Kendaraaan yang digunakan saat pulang :
1) R mobil
2) £ ambulance
3) £ us/taksi
e. Bantuan yang diperlukan setelah pulang : bantuan untuk perawatan luka dan perawatan pasien di rumah.
6. Diagnostik Test
a. Hematologi Rutin (tanggal :20 Juni 2011)
Darah Lengkap
Hemoglobin : L 8,2 gr/dL (13,5-17,5)
Lekosit : 9,38 ribu/mmk (4,50-11,00)
Hitung Jenis
Eosinofil : H 9,1 % (0,0-5,0)
Basofil : 0,1 % (0,0-2,0)
Segmen : 64,5 % (47,0-80,0)
Limfosit : 21,2 % (13,0-40,0)
Monosit : 5,1 % (2,0-11,0)
Hematokrit : L 27,4 % (41,0-53,0)
Eritrosit : L 3,41 juta/mmk (4,50-5,90)
RDW : H 17,80 % (11,60-14,80)
MCV : L 8,40 fL (92,00-121,00)
MCH : L 24,00 pg (31,00-37,00)
MCHC : 29,90 g/dL (29,00-36,00)
Trombosit : H 502 ribu/mmk (140-440)
MPV : 8,10 fL (4,00-11,00)
PDW : 8,4 fL
Karbohidrat
Glukosa sewaktu 95 mg/dL (70-140)
b. Rontgen Thorak (tanggal : 21 juni 2011)
Hasil : apikal paru tenang, corakan bronchovaskuler kasar dengan air bronchogram minimal dan susp. Bronkhitis.
Besar cor dalam batas normal
Tanggal 15 Juni 2011
Hasil : gambaran Bronkhitis dengan vaskuler paru meningkat, bronchovaskuler kasar.
c. MSCT Head slices 5 mm axial (tanggal : 1 Juni 2011)
Hasil : mild atrofi cortex cerebri dengan susp.infark fokal perietal kanan.
d. EKG (tanggal : 30 Mei 2011)
Rate : 99
R-R : 606 ms
QRS : 73 ms
AXIS : 63
PR : 130 ms
QT : 330 ms
QT c : 426
RV 5 (15,7) + S V 1 (8,2) = 23,9 mm
7. program pengobatan
No Nama Obat Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping Implikasi Kep.
1. Sistenol 80 mg
3x1 Terapi tambahan untuk pasien dengan sekresi mukus abnormal / kental pada kondisi bronchopulmonary Hipersensitif terhadap asetil sistein atau komponen lain dalam formula. (4) Gangguan hati. (2) Reaksi hipersensitivitas (bronkospasme, angioedema, kemerahan, gatal), hipotensi / hipertensi (kadang- Nebulasi (3,5) : 3-5 mL larutan 20% atau 6-10 mL larutan 10%, diberikan melalui face mask atau mouthpiece
2. Citirizine 250 mg
1x1 pengobatan perenial rinitis, alergi rinitis dan urtikaria idiopatik kronis. Rasa kantuk dapat timbul pada pemakaian 50 mg secara dosis tunggal.
Dapat terjadi agitasi pada anak-anak.
Dewasa dan anak ≥ 12 tahun : 1 x sehari 1 kapsul
3. Claucot : diamox 500 mg
2x ½ berbagai jenis serangan epilepsy, termasuk generalized tonic-clonic (grand mal seizures), absence (petit mal) seizures, dan catamenial (menstrual) seizures. Obat ini juga digunakan sebagai terapi tambahan untuk partial seizures. Obat ini juga digunakan untuk mengobati penyakit lain seperti glaucoma dan penyakit ketinggian. kebingungan
sering buang air kecil
pusing
mati rasa
batu ginjal
kehilangan perut nafsu makan
kehilangan energi
sakit kepala
gelisah
letih
mual Bentuk obat: pil (tablet, kapsul, dan extended release)
Dosis: 250 mg. – 1000 mg per hari
4. Q-ten 250 mg
1x1 Katalis alami untuk pembentukan energi dari makanan & antioksidan 1 kapsul 1x/hr
Kapsul 100 mg x 30
5. Damperidone 50 mg
3x1 Dispepsia fungsional, mual dan muntah akut atau mual-muntah karena pemberian levodopa dan bronmokritptin > 12 minggu Prolaktinoma tumor hipofise yang mengeluarkan prolaktin Sedasi, Rx ekstrapiramidal distonik, parkinson diskinesia tardif, galaktore, ginekomastia, mulut kering, sakit kepala, diarem ruam, kulit, rasa haus, cemas, gatal Dispepsia fungsional Dewasa dan lansia 10-20 mg 3x/hr dan 10-20 mg 1x sebelum tidur malam selama maks: 12 minggu. Mual muntah (ternasuk karena levodopa dan bromokriptin) Dewasa dan lansia 10-20 mg tiap 4-8 jam. Anak 0.2-0.4
6. Ambroxol 500 mg
3x1 penyakit saluran pernapasan akut dan kronis yong disertai dengan sekresi bronkial yang abnormal, terutama pada serangan akut dan bronkitis kronis asma bronkial, bronkitis asmatik, pengobatan sebelum dan sesudah operasi serta pada perawatan intensif untuk menghindari komplikasi paru-paru. Efek GI ringan. Tablet: Dewasa dan Anak > 10 tahun 1 tab, 5-10 tahun ½ tab. Diberikan 3x/hr. Sirup: Dewasa dan Anak > 10 tahun 2 sdt 3x/hr, 5-10 tahun 1 sdt 2-3 x/hr, 2-5 tahun ½ sdt 3x/hr, <2 tahun ½ sdt 2x/hr
Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
1. DS : -
DO :
1. MSCT Head : mild atrofi cortex cerebri dengan suspeet infark fokal parietal kanan.
2. CT scan : atrofi cerebri, infark multiple (+), hidrochepalus ex vacvo.
3. Tekanan darah : 150/90 mmHg
4. Suhu 37,50C
5. Nadi 87 x/menit.
6. Respirasi : 20 x/menit.
7. Abnormalitas bicara
8. Gangguan status mental
9. Kesadaran apatis Perfusi jaringan otak tidak efektif. Gangguan transport oksigen
2. DS : -
DO :
1. Cyanosis
2. Kesulitan berbicara
3. Batuk tidak efektif
4. Kelainan suara nafas (wheezing)
5. Perubaan frekuensi dan irama pernafasan
Bersihan jalan nafas tidak efektif Penumpukan sekret
3. DS : -
DO :
1. Ulkus pada siku dextra, tumit dextra sinistra
2. Ulkus pada bokong
3. Ulkus pada punggung
4. Klasifikasi ulkus tingkat 4 Kerusakan integritas kulit Immobilitas fisik
4. DS : -
DO :
1. ADLs dibantu total
2. Kesadaran apatis Intoleransi aktivitas Imobilisasi
B. Diagnosa keperawatan
No Dianosa Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret
DO : -
DS :
6. Cyanosis
7. Kesulitan berbicara
8. Batuk tidak efektif
9. Kelainan suara nafas (wheezing)
10. Perubahan frekuensi dan irama pernafasan
2. Perfusi jaringan otak tidak efektif b.d. gangguan transport oksigen.
DO : -
DS :
10. MSCT Head : mild atrofi cortex cerebri dengan suspeet infark fokal parietal kanan.
11. CT scan : atrofi cerebri, infark multiple (+), hidrochepalus ex vacvo.
12. TD : 150/90 mmHg
13. Suhu 37,50C
14. Nadi 87 x/menit.
15. RR : 20 x/menit.
16. Abnormalitas bicara
17. Gangguan status mental
18. Kesadaran apatis
3 Kerusakan integritas kulit b. d. Immobilitas fisik
DS : -
DO :
5. Ulkus pada siku dextra, tumit dextra sinistra
6. Ulkus pada bokong
7. Ulkus pada punggung
- Klasifikasi ulkus tingkat 4
4 Intoleransi aktivitas b. d. Imobilisasi
DS : -
DO :
3. ADL dibantu total
- Kesadaran apatis
C. Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Bp S.
Ruangan : VI
No. Diagnosa
Keperawatan & Data Penunjung Tindakan Keperawatan Rasional
Tujuan & Kriteria Tindakan
1
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret
DO : -
DS :
1. Cyanosis
2. Kesulitan berbicara
3. Batuk tidak efektif
4. Kelainan suara nafas (wheezing)
5. Perubahan frekuensi dan irama pernafasan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien menunjukan keefektifan jalan nafas,dengan criteria hasil :
a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
b. Saturasi O2 dalam batas normal
c. Foto thorak dalam batas normal
a. Kaji fungsi pernafasan seperti, bunyi nafas, kecepatan, irama, dan kedalaman penggunaan otot aksesori
b. Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa / batuk efektif.
c. Berikan klien posisi semi atau fowler tinggi, bantu klien untuk batuk dan latihan untuk nafas dalam.
d. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea.
e. Pertahanan masukan cairan seditnya 2500 ml / hari, kecuali ada kontraindikasi
f. Lembabkan udara respirasi.
g. Berikan obat-obatan sesuai indikasi : agen mukolitik, bronkodilator , dan kortikosteroid a. Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis, ronkhi, mengi menunjukkan akumulasi sekret / ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesori pernafasan dan peningkatan kerja penafasan.
b. Pengeluaran sulit jika sekret sangat tebal sputum berdarah kental diakbatkan oleh kerusakan paru atau luka brongkial dan dapat memerlukan evaluasi lanjut.
c. Posisi membatu memaksimalkan ekspansi paru dan men urunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksimal meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan napas bebas untuk dilakukan.
d. Mencegah obstruksi /aspirasi penghisapan dapat diperlukan bila klien tak mampu mengeluaran sekret.
e. Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengecerkan sekret membuatnya mudah dilakukan.
f. Mencegah pengeringan mambran mukosa, membantu pengenceran sekret.
g. Menurunkan kekentalan dan perlengketan paru, meningkatkan ukuran kemen percabangan trakeobronkial berguna padu adanya keterlibatan luas dengan hipoksemia.
2 Perfusi jaringan otak tidak efektif b.d. gangguan transport oksigen.
DO : -
DS :
1. MSCT Head : mild atrofi cortex cerebri dengan suspeet infark fokal parietal kanan.
2. CT scan : atrofi cerebri, infark multiple (+), hidrochepalus ex vacvo.
3. TD : 150/90 mmHg
4. Suhu 37,50C
5. Nadi 87 x/menit.
6. RR : 20 x/menit.
7. Abnormalitas bicara
8. Gangguan status mental
9. Kesadaran apatis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 perfusi jaringan serebral efektif dengan kriteria hasil :
a. kesadaran baik
b. fungsi motorik dan sensorik kembali baik
c. tanda vital stabil
d. nyeri kepala berkurang/hilang
e. tidak ada tanda PTIK a. Bedrest dengan posisi kepala terlentang atau posisi elevasi 15 - 45 ° sesuai indikasi
b. Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam
c. Monitor status neurologik secara tratur
d. Kaji adanya kaku kuduk, twicting, iritabilitas dan kejang
e. Kolaborasi cairan IV
f. Bantu klien untuk menghindari batuk, mengedan, muntah
g. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
h. Kolaborasi pemberian Oksigen
a. Perubahan tekanan CSS mungkin merupakan resiko tindaka medis yang memerlukan tindakan segera
b. Normalnya autoregulasi mampu mempertahankan aliran darah serebral dengan konstan dampak adanya fluktuasi pada tekanan darah sistemik
c. Pengkajian adanya perubahan tingkat kesadaran penting dalam penentuan lokasi, penyebaran dan perkembangan dari kerusakan serebral
d. Merupakan tanda adanya iritasi meningeal dan mungkin dapat terjadi pada periode akut atau penyembuhan
e. Meminimalkan fluktuasi dalam aliran vaskuler dan TIK
f. Aktivitas seperti ini akan meningkatkan tekanan intra torak dan intra abdomen yang dapat meningkatkan TIK
g. Meningkatkan istirahat dan menurunkan stimulasi yang berlebihan
h. Membantu oksigenasi ke otak
3. Kerusakan integritas kulit b. d. Immobilitas fisik
DS : -
DO :
1. Ulkus pada siku dextra, tumit dextra sinistra
2. Ulkus pada bokong
3. Ulkus pada punggung
4. Klasifikasi ulkus tingkat 4 Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan integritas kulit membaik dengan kriteria hasil:
a. Ulkus dapat sembuh dan tidak meluas
b. Kulit tidak kemerahan dan terjadi iritasi yang lebih parah a. Lakukan mobilisasi semaksimal mungkin untuk menghindari periode penekanan yang terlalu lama
b. Ajarkan pada pasien atau keluarga pasien supaya mengerti tindakan-tindakan yang tepat untuk mencegah penekenan,gesekan,pergeseran.
c. Ganti posisi sekurana-kurangnya tiap 2 jam
a. Dengan dilakukan mobilisasi secara rutin (alih posisi) diharapkan kulit pasien tidak terlalu lama tertekan sehingga vaskularisasi menjadi lancar.
b. Memberikan dorongan pada pasien dan keluarga untuk secara aktif ikut serta dalam proses penyembuhan dan asuhan keperawatan, sehingga dengan begitu tujuan dapat segera tercapai.
c. Dengan menjaga kulit yang senantiasa kering dan bersih hal ini akan dapat mempercepat penyembuhan dimana keadaan kulit pasien terutama luka/vesikel yang mudah pecah ( mencegah penularan dan penyebaran luka.
4. Intoleransi aktivitas b. d. Imobilisasi
DS : -
DO :
1. ADL dibantu total
2. Kesadaran apatis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari diharapkan mobilitas fisik kembali optimal dengan kriteria hasil :
a. Pasien mampu mempertahankan kemampuan dan meningkatkan kekuatan dan fungsi umum
b. Pergerakan normal
c. ROM meningkat
d. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari
e. Tidak tremor
f. Terbebas dari komplikasi akibat immobilisasi a. Kaji kemampuan fungsional, derajat immobilisasi dengan skala 0-4
b. Lakukan perubahan posisi tiap 2 jam
c. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL
d. Bantu pasien dalam program penggunaan alat bantu mobilisasi
e. Bantu dalam latihan ROM
f. Kolaborasi fisioterapi a. Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan menentukan intervensi yang akan dilakuakn
b. Perubahan posisi yang teratur meningkatkan sirkulasi darah ke seluruh tubuh
c. Klien memerlukan bantuan perawat dalam pemenuhan ADL
d. Proses penyembuhan yang lambat memerlukan penggunaan alat bantu yang lama untuk aktivitas
e. Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi / posisi normal pada ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena stasis Untuk melakukan latihan ROM aktif/pasif
f. Untuk melakukan latihan ROM aktif/pasif
D. Catatan Perkembangan
Nama Pasien : Bp S
Umur : 67 tahun
Ruangan : VI
Diagnosis Medis : Infark Serebri dengan Bronkhitis dan Ulkus Dekubitus
No Diagnosa Keperawatan Tgl / Jam Perkembangan (SOAPIE) Tanda Tangan
1.
Ketidakefektifan bersihan
jalan napas berhubungan
dengan sekresi yang tertahan
atau sisa sekresi, ditandai
dengan :
DS : -
DO :
a. Pasien tampak batuk
b. Suara napas tambahan ronkhi basah
c. Rontgen thorak : bronkhovaskuler kasar
d. Pernapasannya lambat dan dalam
e. Respirasi : 16 x/menit, irreguler.
f. Saat di suction
terdapat banyak
dahak.
g. Terpasang oksigen
Binasal 3 Lpm
20/06/2011
08.00
12.30
13.00
13.15
14.00
14.30
I :
Mengobservasi keadaan pasien :
Keadaan umum tampak sakit berat
Kesadaran somnolent
Napas dibantu dengan O2 binasal 3 Lpm
Terdapat suara napas tambahan : ronkhi basah
Pasien tampak batuk-batuk berdahak
Pernapasan lambat dan dalam
Respirasi irreguler
Posisi baring semi fowler
Mengukur tanda-tanda vital :
Suhu : 370C
Respirasi : 20 x/menit
Melakukan skin test “cefoperazone”
Hasil test : antibiotik cocok
Melakukan nebulizer dengan obat flixotide dan combivent 0,5 mg/mL
Memberikan injeksi cefoperazone 1 gr
E : keadaan pasien masih lemah dan dengan kesadaran somnolent, napas masih dibantu dengan O2 binasal 3 Lpm, suara napas tambahan ronkhi basah dan pasien masih batuk-batuk berdahak dan posisi baringnya semi fowler.
21/06/2011
14.00
15.00
18.00
19.30
20.00
22/06/2011
14.30
19.00
S : -
O : pasien tampak lemah, kesadaran somnolent, terpasang O2 binasal 3 Lpm, dan pasien tampak batuk-batuk berdahak.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut
I :
Mengobservasi keadaan pasien :
Pasien tampak lemah, kesadaran somnolent
Napas dibantu dengan O2 binasal 3 Lpm, dan masih batuk-batuk.
Melakukan nebulezer
Untuk mengencerkan dahak
Memberi obat parenteral
Primperan 1 amp
Mengeluarkan lendir dengan suction
Mengobservasi keadaan pasien :
Pasien tampak lemah, sedang tidur
Mengontrol pasien, sudah tenang dan batuknya sudah sedikit mereda.
Mengukur tanda-tanda vital :
Suhu : 37,50 C
Respirasi : 26 x/menit
TD :138/90
E : keadaan umum pasien tenang, batuknya sedikit mereda dan respirasinya 26 x/menit
.
23/06/2011
07.00
9.45
10.00
11.00
13.30 S : -
O : napas dibantu O2 binasal 2 Lpm, respirasi : 22 x/menit, batuk berdahak kadang-kadang. Suara napas tambahan ronkhi basah dan pasien tidur
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi lanjut
I :
Mengobservasi keadaan pasien, lemah, tenang dan pasien tidur.
Memberikan obat parenteral :
Primperan 1 amp
Mengobservasi pasien, tenang dan tidur dan batuknya kadang-kadang.
Mengukur tanda-tanda vital :
Suhu : 360C
Respirasi : 24 x/menit
E : pasien tampak tenang dan tidur, batuknya kadang-kadang dan masih terdengar suara napas tambahan (ronkhi basah).
2. Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan
hiperventilasi, ditandai dengan :
DS : -
DO :
a. Karakter pernapasan
dalam
b. R : 16 x/menit
c. Irreguler 20/06/2011
10.00
12.30
14.00
I :
Mengobservasi napas pasien :
Pernapasan pasien dalam dan irreguler.
Napasnya dibantu dengan O2 binasal 3 Lpm.
Mengukur frekuensi napas : 20 x/menit
Mengukur frekuensi napas : 20 x/menit
E : pernapasan pasien masih dalam dan irreguler, frekuensi napas : 20 x/menit
21/06/2011
15.00
19.00
1.00
15.05
16.00 S : -
O : pernapasan masih irreguler dan dibantu dengan O2 binasal 3 Lpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut
I :
Mengobservasi napas pasien :
Napas irreguler dan dibantu dengan O2 binasal 3 Lpm.
Mengontrol pasien, pernapasan dalam dan irreguler karena terdapat lendir yang menyumbat, melakukan suction.
Mengontrol pasien, napasnya mulai teratur.
Mengukur frekuensi napas : 26 x/menit
E : frekuensi napas : 26 x/menit dan
pernapasannya dalam dan agak cepat.
22/06/2011
14.00
15.00
17.00
19.00
S : -
O : pernapasan mulai teratur tapi masih dalam, masih dibantu dengan O2 binasal 2 Lpm.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi lanjut
I :
Mengobservasi pernapasan pasien :
Napasnya mulai teratur tapi masih dalam
Masih dibantu dengan O2 binasal 2 Lpm
Pasien tenang.
Mengontrol pasien :
Pasien tenang dan napasnya teratur
Air oksigennya masih
Mengukur frekuensi napas pasien : 22 x/menit
Memposisikan pasien dengan
Posisi kepala di tingnggikan
E : frekuensi napas : 22 x/menit, pasien tenang dan napasnya teratur.
3. Ketidakseimbangan nutrisi
Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan
makanan, ditandai dengan :
DS : -
DO :
a. BB berkurang 8 kg
b. Pasien nampak lemah dan badannya kurus
c. Adanya diet cair
d. Terpasang NGT pada lubang hidung sebelah kanan
e. Terpasang infus (RL) di tangan sebelah kanan. 20/06/2011
11.00
12.30
I :
Mengobservasi keadaan pasien :
Pasien dalam keadaan lemah, kurus dan dalam kesadaran somnolent.
Terpasang NGT pada lubang hidung sebelah kanan.
Infus (RL) lancar dan terpasang di tangan sebelah kanan.
Memberi makan makanan cair lewat NGT (sonde) sebanyak 150 cc dan obat :
Aspar K 1 tab.
E : pasien dalam keadaan lemah dan somnolent, terpasang NGT pada hidung sebelah kanan, dan terpasang infus (RL) di tangan sebelah kanan.
21/06/2011
14:30
16.00
17.45
S : -
O : terpasang NGT pada lubang hidung sebelah kanan dan infus pada tangan sebelah kanan.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut
I :
Mengobservasi pasien: masih terpasang NGT dan infus di tempat yang sama.
Memberi makan makanan cair lewat NGT (sonde) sebanyak 150 cc.
E : pasien masih terpasang NGT dan infus.
22/06/2011
14.20
17.30
S : -
O : pasien terpasang NGT dan infus
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut
I
Mengobservasi pasien : masih terpasang NGt dan infus di tempat yang sama.
Memberi makan makanan cair lewat NGT (sonde) sebanyak 150 cc.
Memberi makan makanan cair lewat NGT (sonde) sebanyak 200 cc.
E : pasien masih terpasang NGT dan infus
4. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik, ditandai
dengan :
DS : -
DO :
a. Terdapat luka
dekubitus di
punggung, pantat
b. Terdapat luka di
tungkai kaki kanan dan kiri
c. Pasien bedrest total 20/06/2011
08.00
12.30
13.00
20.00
I :
Mengkaji keadaan luka pasien :
Luka dekubitus di pungggung dan pantat, karakteristik nya :
d. Warna : di punggung berwarna putih, di pantat berwarna merah
a. Kedalaman : di punggung sampai dermis, di pantat sampai subkutan
b. Keadaan luka : di punggung luka mengering, di pantat lukanya basah
c. Bau : di punggung tidak bau, di pantat bau
Terdapat ulkus di tungkai kaki kanan dan kiri, karateristiknya :
Warna : merah
Kedalaman : sampai tulang
Keadaan luka : luka basah
Bau : sedikit bau
Luka dibalut dengan kasa
Mengukur suhu : 37,10C
Skin tes “cefoperazone” secara intrakutan
Hasilnya : antibiotik cocok
E : luka terbalut dengan kasa dan suhu nya 370C.
21/06/2011
14.00
14.30
18.00
20.00 S : -
O : luka terbalut dengan kasa
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut
I :
Mengobservasi luka pasien : luka dibalut dengan kasa dan pada tungkai di ganjal dengan sarung tangan yang berisi air untuk mengurangi tekanan.
Memandikan pasien.
Klien nampak tenang
Observasi luka klien: luka di balut dengan
kasa
E : luka masih dibalut dengan kasa dan pada tungkai kaki diganjal dengan sarung tangan berisi air dan suhunya 37,50C
22/06/2011
15.00
16.00
17.00
19.30 S : -
O : luka dibalut dengan kasa dan pada tungkai kaki diganjal dengan sarung tangan berisi air.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut
I :
Melakukan perawatn luka, seluruh tubuh
Yg terdapat luka: punggung, dada, tangan,
Kaki bagian tungkai, bokong.
Dan mengganti kasa ppada bagian luka
Mengobservasi keadaan luka : luka dibalut dengan kasa dan pada tungkai diganjal dengan sarung tangan berisi air.
Mengukur suhu : 36 0C
E : luka masih dibalut dengan kasa dan pada tungkai masih di ganjal dengan sarung tangan berisi air dan suhunya 360C.
BAB III
PEMBAHASAN
Penulis telah memberikan asuhan keperawatan selama kurang lebih 3 (tiga) hari di Ruang VI, RS.Bethesda Yogyakarta pada tanggal 20-22 Juli 2011 dengan kasus kelolaan pada Bpk.S dengan bronkitis. Dalam memberikan asuhan keperawatan, penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
A. Pengkajian
Dalam melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan diare menggunakan pendekatan pola fungsi kesehatan Gordon dan pemeriksaan fisik secara Head to Toe yaitu pemeriksaan dari kepala sampai ujung kaki. Hasil yang diperoleh dari pengkajian tersebut antara lain: asupan makanan cair menggunakna sonde, terpasang NGT,aktifitas dibantu total , BAB 1 kali sehari dengan konsisten lembek berwarna kuning, BAK 1 kali warna kuning kecoklatan, klien memiliki kebiasaan meroko tapi sudah berhenti sejak bedrest.
Hasil yang diperoleh dalam pengkajian fisik secara fokus pada Tn. S pada tanggal 20 juni – 22 juni 2011, tanda- tanda vital tekanan darah : 150/90 mmHg,suhu 37,50C,nadi 87 x/menit,respirasi : 20 x/menit,abnormalitas bicara,Gangguan status mental,Kesadaran apatis Cyanosis, Kesulitan berbicara,batuk tidak efektif,kelainan suara nafas (wheezing),Perubaan frekuensi dan irama pernafasan,ulkus pada siku dextra, tumit dextra sinistra,ulkus pada bokong,Ulkus pada punggung,Klasifikasi ulkus tingkat,ADLs dibantu total, kesadaran apatis. Tanda gejalan yang di temukan pada Tn. S yang sesuai teori antara lain : Batuk siang dan malam terutama pada dini hari, daya tahan tubuh klien yang menurun, anoreksia sehingga berat badan klien sukar naik. Hal ini terjadi karena adanya penumpukan sekret seringga terjadi refleks batuk, terjadi penurunan daya tahan pasien karena melemahnya keadaan pasien dan komplikasi yang di timbulkan dan asupan nutrisi yang tidak ade kuat karena harus ada diit khusus cair.
Pada pemeriksaan diagnostik dalam teori menyebutkan bahwa pemeriksaan diagnostik pada klien bronkitis meliputi pemeriksaan yaitu Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Radiologis selain itu pemeriksaan yang dilakukan pada Tn. S Hematologi Ruti,Rontgen Thorak (tanggal : 21 juni 2011) Hasil : apikal paru tenang, corakan bronchovaskuler kasar dengan air bronchogram minimal dan susp. Bronkhitis, MSCT Head slices 5 mm axial (tanggal : 21 Juni 2011) Hasil : mild atrofi cortex cerebri dengan susp infark fokal perietal kanan dan EKG (tanggal : 21 Mei 2011) . hal ini dilakukan untuk mengetahui bentuk torak dan paru serta , sehingga pemeriksaan ini di anggap lebih efektif.
B. Diangnosa keperawatan
Menurut Doenges ( 2000 ), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus bronkitis antara lain :
1. Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan proses peradangan, sekresi mukus yang kental, kelemahan, upaya batuk buruk.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan sekresi mukus yang kental, kelemahan, upaya batuk buruk dan edema trakheal/ faringeal.
3. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme sekunder dari bakteremia/ viremia.
4. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan sekunder terhadap demam.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan kelemahan fisik umum.
6. Cemas berhubungan dengan kondisi sakit, prognosis penyakit yang berat.
7. Kurangnya pemenuhan informasi yang berhubungan dengan ketidakjelasan sumber informasi.
Selama kurang lebih 3 ( tiga ) hari, penulis memberikan asuhan keperawatan kepada klien Bp.S, penulis menemukan 4 ( empat ) diagnosa keperawatan, yaitu :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret, diangkat sebagai diagnosa karena saat dilakukan pengkajian ditemukan adanya Cyanosis,kesulitan berbicara,batuk tidak efektif, elainan suara nafas (wheezing), perubahan frekuensi dan irama pernafasan.
2. Perfusi jaringan otak tidak efektif b.d. gangguan transport oksigen, diangkat sebagai diagnosa karena saat dilakukan pengkajian ditemukan adanya MSCT Head : mild atrofi cortex cerebri dengan suspeet infark fokal parietal kanan, CT scan : atrofi cerebri, infark multiple (+), hidrochepalus ex vacvo, tekanan darah 150/90 mmHg, suhu 37,50C, nadi 87 x/menit, respirasi 20 x/menit, abnormalitas bicara, gangguan status mental,kesadaran apatis.
3. Kerusakan integritas kulit b. d. Immobilitas fisik, diangkat sebagai diagnosa karena saat dilakukan pengkajian diperoleh data Ulkus pada siku dextra, tumit dextra sinistra,Ulkus pada bokong,Ulkus pada punggung,Klasifikasi ulkus tingkat 4.
4. Intoleransi aktivitas b. d. Imobilisasi diangkat sebagai diagnosa karena saat dilakukan pengkajian diperoleh data ADL dibantu total, kesadaran apatis.
C. Rencana keperawatan
Dari empat diagnosa keperawatan yang ditemukan, penulis membuat rencana keperawatan dan tindakan keperawatan sebagai berikut :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret.
a. Rencana tindakan
1) Awasi frekwensi, kedalaman,dan upaya pernafasan
2) Berikan posisi kepala lebih tinggi/ miring.
3) Ajarkan pasien untuk nafas dalam
4) Berikan oksigen sesuai indikasi
b. Tindakan Keperawatan
1) Mengobservasi pernafasan dan vital sign
2) Memberikan posisi yang tepat
3) Menganjurkan pasien untuk istirahat.
2. Perfusi jaringan otak tidak efektif b.d. gangguan transport oksigen
a. Rencana tindakan
1) Bedrest dengan posisi kepala terlentang atau posisi elevasi 15 - 45 ° sesuai indikasi
2) Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam
3) Monitor status neurologik secara tratur
4) Kaji adanya kaku kuduk, twicting, iritabilitas dan kejang
5) Kolaborasi cairan IV
6) Bantu klien untuk menghindari batuk, mengedan, muntah
7) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
8) Kolaborasi pemberian Oksigen
b. Tindakan keperawatan
1) Memberikan posisi yang tepat.
2) Mengobservasi pernafasan dan vital sign.
3) Memberikan cairan IV
3. Kerusakan integritas kulit b. d. Immobilitas fisik
a. Rencana tindakan
1) Lakukan mobilisasi semaksimal mungkin untuk menghindari periode penekanan yang terlalu lama
2) Ajarkan pada pasien atau keluarga pasien supaya mengerti tindakan-tindakan yang tepat untuk mencegah penekenan,gesekan,pergeseran.
3) Ganti posisi sekurana-kurangnya tiap 2 jam
b. Tindakan keperawatan
1) Memiringkan pasien.
2) Memberikan saleb.
3) Memindahkan posisi.
c. Evaluasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari luka pasien terlihat sedikit mengering, Masalah belum teratasi
4. Intoleransi aktivitas b. d. Imobilisasi
a. Rencana tindakan
1) Kaji kemampuan fungsional, derajat immobilisasi dengan skala 0-4
2) Lakukan perubahan posisi tiap 2 jam
3) Bantu pasien dalam pemenuhan ADL
4) Bantu pasien dalam program penggunaan alat bantu mobilisasi
5) Bantu dalam latihan ROM
6) Kolaborasi fisioterapi
b. Tindakan keperawatan
1) Merubah posisi setiap 2 jam.
2) Membantu pasien dalam pemenuhan ADL
3) Kolaborasi fiso terapi.
D. Pelaksanaan
Tahap pelaksanaan / implementasi asuhan keperawatan dilaksanakan selama tiga hari, 20 Juni - 22 Juni 2011 (20 Juni jam 07.00-14.00, 21 Juli 2011 jam 14.00-21.00, 22 Juni 2011 jam 14.00-21.00). Implikasi yang dilakukan sesuai dengan rencana tindakan keperawatan untuk setiap diagnosa yang disusun sebelumnya, yaitu :
1. Mengobservasi pernafasan dan vital sign
2. Memberikan posisi yang tepat
3. Menganjurkan pasien untuk istirahat.
4. Memberikan posisi yang tepat.
5. Mengobservasi pernafasan dan vital sign.
6. Memberikan cairan IV
7. Memiringkan pasien.
8. Memberikan saleb.
9. Memindahkan posisi.
10. Merubah posisi setiap 2 jam.
11. Membantu pasien dalam pemenuhan ADL
12. Kolaborasi fiso terapi.
E. Evaluasi.
Untuk menentukan tingkat keberhasilan asuhan keperawatan pada klien dengan bronkitis, penulis melakukan evaluasi proses yaitu setelah tindakan dilakukan dan evaluasi hasil yang dilakukan sesuai kriteria yang telah ditentukan dan di dapatkan hasil sebagai berikut :
1. Diagnosa keperawatan yang sudah teratasi
a. Bersihan jalan nafas, karena sudah tidak terdapat sekret.
2. Diagnosa keperawatan yang belum teratasi
a. Perfusi jaringan otak tidak efektif, karena klien masih menggunakan bantuan selang oksigen 3L.
b. Kerusakan integritas kulit, karena ulkus klien terlihat sedikit yang mengering, masalah belum teratasi.
c. Intoleransi aktivitas, karena pasien terlihat masih lemah, belum bisa melakukan aktivitas secara mandiri, masalah belum teratasi.
F. Pendokumentasian
Pendokumentasian asuhan keperawatan yang dilakukan, penulis menggunakan catatan pasien yang disusun berdasarkan masalah kesehatan spesifik yang dihadapi klien.Bentuk catatan perkembangan diantaranya SOAPIE ( Subyek, Obyek, Analisa, Planning, Implementasi, Evaluasi )
G. Faktor – faktor pendukung dan penghambat
1. Faktor pendukung
a. Adanya kerja sama yang diberikan oleh pasien dan pihak keluarga pasien.
b. Adanya pembimbing yang sangat mendukung dan membantu dalam proses penyusunan laporan.
c. Adanya kerja sama yang baik dengan kepala ruang dan perawat diruang VI dalam melaksanakan praktik laboratorium klinik semester IV.
2. faktor penghambat
a. keterbatsan waktu dalam penyusunan laporan.
BAB IV
PENUTUB
A. Kesimpulan
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada Bpk.S selama 3 ( tiga ) hari pada tanggal 20-22 juni 2011, penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi.
Pengkajian yang penulis lakukan selama 3 hari pada Bpk, S ditemukan 4 diagnosa keperawatan yaitu :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret
2. Perfusi jaringan otak tidak efektif b.d. gangguan transport oksigen
3. Kerusakan integritas kulit b. d. Immobilitas fisik
4. Intoleransi aktivitas b. d. Imobilisasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari terdapat 1 masalah yang teratasi, yaitu.
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret
Masalah yang belum teratasi sebanyak 3 diagnosa keperawatan yaitu:
1. Perfusi jaringan otak tidak efektif b.d. gangguan transport oksigen
2. Kerusakan integritas kulit b. d. Immobilitas fisik
3. Intoleransi aktivitas b. d. Imobilisasi
B. Saran
1. Institusi STIKES Bethesda Yakum Yogyakarta
a. Melengkapi buku referensi dan menambah jumlah buku yang sudah ada.
b. Pelaksanaan ujian praktek labotorium dipertahankan sebagai tempat menguji kesiapan mahasiswa menghadapi praktek klinik keperawatan.
c. Menambah jumlah ruangan praktik , supaya semua kompetensi dapat tercapai.
d. Responsi sebaiknya rutin dilakukan setiap hari, sebelum dan sesudah praktik.
e. Menyediakan fasilitas perlengkapan praktik klinik seperti : handskun, dan masker.
2. Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta
a. Memberikan kesempatan peserta didik untuk melakukan tindakan keperawatan.
b. Mendampingi peserta didik dalam melakukan tindakan.
c. Member saran dan masukan bagi peserta didik.
d. Meningkatkan pelayanan dan komunikasi yang terapeutik sehingga pasien dan keluarga merasa puas.
DAFTAR PUSTAKA
Aljeir. 2007. Asuhan Keperawatan dengan Infeksi dan Inflamasi Sistem Pernafasan.
Jakarta : EGC.
Anonim. [internet]. Hptt:/www.asuhankeperawatan.com.
Anonim. 2007. ISO Indonesia volume 42. Jakarta : Penerbit Ikatan Sarjana Farmasi
Indonesia.
Bataone, Marosa. 2002. Standar Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta :
Yayasan Panti Rapih.
Doenges, Marilynn dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.
